Soumission habitation

 FORMULAIRE DE  DEMANDE DE SOUMISSION HABITATION


 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Prénom et nom de famille :

 

No de téléphone résidence :

 

Autre no de téléphone :

 

Courriel :

 

Adresse :

 

Ville :

 

Province :

 

Code postal :

 

Date d'expiration de votre police actuelle?

 

Quel genre de police désirez-vous?

 


 INFORMATION SUR L'EMPLACEMENT À ASSURER ET SUR LE PROPOSANT

Distance entre votre résidence et la borne fontaine la plus proche :    
   
Distance entre votre résidence et le poste de pompiers le plus proche :   

Quelle est votre date de naissance?   
(jour / mois / année)
   
Y a-t-il un coassuré?   
   
Si oui, quelle est sa date de naissance?   
(jour / mois / année)
   
Est-ce que tous les membres du foyer sont non-fumeurs?   
   
Depuis combien d'années possédez-vous une assurance résidentielle?   
   
Nombre d'hypothèques :   
   
Votre profession :    
   
Nombre de sinistres au cours des 5 dernières années :    

 INFORMATIONS SUR LA RÉSIDENCE

Entrez la valeur de votre résidence :

 

Possédez-vous des objets qui requièrent une protection additionnelle (utilisés à des fins non professionnelles)?  

 


 INFORMATIONS SUR LE TYPE DE CONSTRUCTION

Le propriétaire habite-t-il sur les lieux?   
Quel est le type de construction de la résidence?

Quel est le genre de strucutre de la résidence? 

Quelle est l'année de construction?  

Nombre de familles occupant la résidence :

Nombre de logements : 


Principale source de chauffage :  

 

Source de chauffage auxiliaire :  

 


 INFORMATIONS SUR LE SYSTÈME DE SÉCURITÉ

Alarme contre le vol :

Alarme incendie :

Surveillance du quartier :

Pêne dormant sur toutes les portes extérieures :

 


 POUR VOUS JOINDRE

 A quel moment pouvons-nous vous rejoindre?  Comment vous rejoindre?
   
   

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