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FORMULAIRE DE
SOUMISSION AUTOMOBILE
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Prénom et nom de famille :
N
o
de téléphone résidence :
Autre n
o
de téléphone :
Courriel :
Adresse :
Ville :
Province :
Québec
Code postal :
Échéance de votre assurance auto :
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
2009
2010
Combien de conducteurs à assurer?*
1
2
3
4
Combien de véhicules à assurer?*
1
2
*Si votre demande touche plus d'un conducteur et/ou plus d'un véhicule à assurer, nous prendrons les renseignements des autres conducteurs et/ou véhicules par téléphone. Veuillez simplement fournir vos propres renseignements ici.
RENSEIGNEMENTS SUR LE CONDUCTEUR
Date de naissance :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
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28
29
30
31
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
État civil :
Célibataire
Marié
Conjoint de fait
Profession :
RENSEIGNEMENTS SUR LE PERMIS DE CONDUIRE
Classe du permis de conduire :
Classe 5
Probatoire
Date d'obtention du permis :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15
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30
31
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
DOSSIER DE CONDUITE
Depuis combien d'années possédez-vous une couverture d'assurance?
Depuis combien d'années êtes-vous avec l'assureur actuel?
Votre police d'assurance a-t-elle été annulée par un assureur au cours des 3 dernières années?
Oui
Non
Votre permis de conduire a-t-il été suspendu au cours des 6 dernières années?
Oui
Non
RENSEIGNEMENTS SUR LE VÉHICULE
Marque du véhicule :
Modèle du véhicule :
Année du véhicule :
Usage du véhicule :
Promenade seulement
Trajets journaliers travail ou transit
Trajets journaliers travail / transit / voyage
Fins commerciales (livraison, transport)
Kilométrage annuel :
Nombre de kilomètres pour se rendre au travail :
Type de système antivol :
Aucun
Manufacturier
Coupe de ligne de gaz
Coupe ignition (anti-démarreur)
Impacte
Armement manuel
Repérage par transmetteur
Coupe allumage
Barre pour volant
Marquage
Audible
Type de système antivol additionnel :
Aucun
Coupe de ligne de gaz
Coupe ignition (anti-démarreur)
Impacte
Armement manuel
Repérage par transmetteur
Coupe allumage
Barre pour volant
Marquage
Audible
POUR VOUS JOINDRE
A quel moment pouvons-nous vous rejoindre?
Comment vous rejoindre?
Entre 8h30 et 12h00
Entre 12h00 et 13h00
Entre 13h00 et 17h00
Après 18h00 (jeudi)
En tout temps
Tél. résidence
Autre tél.
Courriel
Autre (précisez)
Non
Oui
Je suis intéressé(e) à recevoir vos publicités par courriel ou courrier.