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 DISPONIBLE AUX RÉSIDENTS DU QUÉBEC SEULEMENT

Si une des conditions ci-dessous s'appliquent à votre situation actuelle, nous vous demandons de ne pas remplir ce formulaire et de nous contacter directement au 1 800 567-0927.
 
  • Suspension de permis dans les 5 dernières années
  • Assurance résiliée ou refusée par un assureur 
  • Votre véhicule récréatif a été reconstruit, VGA ou modifié.
  • Votre véhicule récréatif est utilisé pour des usages autres que récréatifs ou activités de loisirs.
  • Votre véhicule récréatif n'est pas immatriculé au Québec présentement.

 

Prénom

  

Nom

  

Tél. (rés.)

   

 Tél. (cell)

  
   Ex. :  (819) 477-3156    

Tél. (trav.)

  

 Courriel

  

Poste

      

 Adresse  Ville
   
 Province  Code postal
   

Date de naissance       Année


 

Date d'achat de votre VR  

 Année


Transigez-vous avec un des assureurs suivants pour votre auto, habitation ou VR?

Si non, quel est le nom de votre courtier en assurance et/ou assureur actuel?
 
   

A quel moment vos assurances viennent-elles à échéance (mois et année)? 
 

 Auto

 Habitation

 Véhicule récréatif

  

  

 


Avez-vous fait l'objet de réclamations au cours des trois dernières années?   

Si oui, précisez réclamation no. 1
  Date de la réclamation (mois /année)
 

Si oui, précisez réclamation no. 2  Date de la réclamation (mois /année)
 

 

Êtes-vous membre de la FQCC?  Numéro de membre
   
   
Avez-vous suivi le cours de conduite de la FQCC?  
   
 
 
 
Quel type de véhicule récréatif possédez-vous?

 Classe A  Classe B Classe B+
     
 
 
 
  Classe C Caravane Caravane à sellette
 5th wheel
     
 
 
 
 Caravane portée  Tente-caravane  Caravane de parc
    
 
   
 Modèle de parc    
    
 Marque Année
   
Longueur  Prix payé (avant taxes)
   
   
 Votre VR possède-t-il un système anti-vol?  

 
 
Quel type de caravanier êtes-vous? 
Veuillez cocher tous les points qui s'appliquent à votre situation actuelle.

Je me déplace continuellement avec ma caravane.
   
Ma caravane est en permanence sur un terrain de camping
(12 mois par année).
   
Quel est le nom de votre terrain de camping?   
   
   
Ma caravane est en permanence sur un terrain qui n'est pas un terrain de camping.
   
Je n'ai plus de domicile fixe; je vis dans ma caravane. 
   
Je loue ma caravane à des tiers. 
   
Ma caravane a subi des modifications majeures. 

  

Si vous faites actuellement affaires avec un de nos courtiers partenaires, nous lui transmettrons votre demande.  (Trouvez votre courtier en tapant son code postal dans le localisateur de courtiers en page d'accueil.)  Sinon nous communiquerons directement avec vous dans les 48 heures (jours ouvrables).  SVP nous indiquer votre préférence ci-dessous. 

 A quel moment pouvons-nous vous rejoindre?  Comment vous rejoindre?
   
   

Je suis intéressé(e) à recevoir vos publicités par courriel ou courrier.